Photograph & Video Release Form

I hereby grant the New York City Hemophilia Chapter specific permission to reproduce, publish, circulate, copyright or otherwise use any and all photographs and/or videotape of me and/or my family taken today for use by NYCHC. I understand that my image may be edited, copied, exhibited, published or distributed and waive the right to inspect or approve the finished product wherein my likeness appears.

There is no time limit on the validity of this release nor is there any geographic limitation on where these materials may be distributed.

This release applies to photographic, audio or video recordings collected as part of the event listed on this document only.

By signing this form I acknowledge that I have completely read and fully understand the above release and agree to be bound thereby. I hereby release any and all claims against any person or organization utilizing this material for educational purposes.

 

Full Name___________________________________________________

 

Street Address/P.O. Box________________________________________

 

City ________________________________________________________

 

Prov/Postal Code/Zip Code______________________________________

Phone  ___________________________

Email Address________________________________________________

Signature____________________________ Date____________________________

 

If this release is obtained from a presenter under the age of 19, then the signature of that presenter’s parent or legal guardian is also required.

 

Parent’s Signature_____________________ Date____________________________

 


Formulario de publicación de fotografía y video

Por este medio concedo al Capítulo de Hemofilia de Nueva York el permiso específico para reproducir, publicar, distribuir, autorizar o usar cualquier fotografía y / o video de mí y / o de mi familia tomada hoy para uso de NYCHC. Entiendo que mi imagen puede ser editada, copiada, exhibida, publicada o distribuida y renunciar al derecho de inspeccionar o aprobar el producto terminado donde aparece mi semejanza.

No hay límite de tiempo en la validez de este comunicado ni existe limitación geográfica sobre dónde se pueden distribuir estos materiales.

Esta versión se aplica a las grabaciones fotográficas, de audio o de vídeo que se recojan como parte del evento mencionado en este documento solamente.

Al firmar este formulario, reconozco que he leído completamente y entiendo completamente el comunicado anterior y estoy de acuerdo en estar atado con él. Por la presente, libero todas y cada una de las reclamaciones contra cualquier persona u organización que utilice este material con fines educativos.

 

Nombre completo___________________________________________________

Dirección de la calle / P.O. Caja________________________________________

Ciudad ________________________________________________________

Prov / Código Postal / Código Postal______________________________________

Teléfono ___________________________

Dirección de correo electrónico________________________________________________

Firma____________________________
Fecha ____________________________

 

Si este comunicado es obtenido de un presentador menor de 19 años, también se requiere la firma del padre o tutor legal de ese presentador.

 

Firma de los padres_____________________ Fecha____________________________

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